Trong bối cảnh chuyển đổi số đang định hình lại toàn bộ hệ thống y tế, quy trình tính tiền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) tại các bệnh viện đã bước vào giai đoạn chuẩn hóa và tự động hóa toàn diện. Với việc áp dụng chuẩn dữ liệu mới theo Quyết định 130 và tích hợp công nghệ hiện đại, việc thanh toán BHYT không chỉ trở nên chính xác mà còn minh bạch và hiệu quả hơn bao giờ hết.
Khung pháp lý hiện hành cho công tác giám định và thanh toán BHYT dựa trên Quyết định 130 của Bộ Y tế, kết hợp với các thông tư liên quan đến danh mục, giá dịch vụ, thuốc và vật tư, cùng hướng dẫn giám định điện tử từ BHXH Việt Nam. Những văn bản này đã tạo lập nền tảng pháp lý hoàn chỉnh, từ bước tiếp nhận bệnh nhân, điều trị, tính chi phí, cho đến gửi hồ sơ và nhận thanh toán tại cơ quan BHXH.
Quy trình tính tiền BHYT được chuẩn hóa hiện nay diễn ra theo một chuỗi khép kín, bắt đầu từ việc ghi nhận đầy đủ thông tin bệnh nhân. Hệ thống HIS tiếp nhận dữ liệu hành chính, mã thẻ BHYT, thông tin khoa phòng tiếp nhận và chẩn đoán ban đầu. Việc quét thẻ BHYT hoặc đọc mã QR giúp giảm thiểu sai sót từ những bước đầu tiên, đảm bảo dữ liệu chính xác ngay khi nhập vào hệ thống. Tiếp theo, tất cả dịch vụ phát sinh, bao gồm kỹ thuật, xét nghiệm, thuốc, vật tư, máu, ngày giường, thủ thuật hay phẫu thuật, được ghi nhận tự động và ánh xạ đúng danh mục chuẩn BYT–BHXH. Điều này đảm bảo mọi thông tin được chuẩn hóa, phù hợp với yêu cầu thanh toán và quyết toán.
Một bước then chốt trong quy trình là tự động tính chi phí theo quy định BHYT. Hệ thống phần mềm hiện đại không chỉ tính toán dựa trên giá dịch vụ, tỷ lệ thanh toán, phạm vi điều kiện, định mức và giới hạn, mà còn xác định mức đồng chi trả của bệnh nhân, hạn chế tối đa tình trạng xuất toán khi quyết toán hàng tháng. Sau đó, phần mềm sinh dữ liệu chuẩn hóa theo Quyết định 130, bao gồm các nhóm XML từ hành chính, chẩn đoán, dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư, giường bệnh, thủ thuật, hồ sơ ra viện đến tổng hợp chi phí và đề nghị thanh toán. Hồ sơ này sau đó được gửi trực tiếp lên cổng giám định BHXH qua API, cho phép nhận phản hồi, cảnh báo lỗi và chỉnh sửa kịp thời.
Từ năm 2025, yêu cầu chuẩn hóa dữ liệu chi tiết hơn, kiểm tra tự động chặt chẽ và tích hợp đồng bộ với hệ thống ERP, kế toán và quy trình nội viện trở thành bắt buộc. Mọi thông tin từ thuốc theo số lô, hạn dùng, vật tư y tế, dịch vụ theo ngày thực hiện đến bác sĩ chỉ định đều phải chính xác tuyệt đối. Bộ rule engine trong hệ thống HIS/ERP tự động kiểm tra tính hợp lệ của dịch vụ, số ngày giường, thuốc và vật tư, đảm bảo không trùng lặp, đúng tuyến, trái tuyến, từ đó giảm thiểu tối đa rủi ro xuất toán và nâng cao hiệu quả quyết toán.
Lợi ích thực tế khi áp dụng quy trình chuẩn hóa là rõ rệt. Tỷ lệ sai sót giám định giảm mạnh, thời gian lập hồ sơ rút ngắn đáng kể, quy trình tài chính trở nên minh bạch và dễ dàng đối soát, đồng thời tối ưu hóa doanh thu BHYT cho bệnh viện. Một hệ thống HIS/ERP hiện đại, tự động hóa toàn bộ quy trình, kiểm tra lỗi theo chuẩn Quyết định 130 và đối soát xuất toán, cung cấp báo cáo chi tiết theo khoa phòng, sẽ trở thành trụ cột vận hành cho bất kỳ cơ sở y tế hiện đại nào.
Quy trình tính tiền BHYT theo chuẩn 2025 không chỉ là yêu cầu pháp lý, mà còn là bước đi chiến lược để các bệnh viện vận hành minh bạch, hiệu quả và bền vững. Chuẩn hóa, tự động hóa và số hóa toàn bộ công tác tính chi phí BHYT giúp giảm rủi ro, đảm bảo thanh toán chính xác, đồng bộ dữ liệu HIS – ERP – kế toán và tối ưu doanh thu. Một giải pháp công nghệ đúng chuẩn không chỉ nâng cao hiệu quả quản trị tài chính mà còn đặt nền móng cho hệ thống y tế thông minh, hiện đại và vì người bệnh.