Trong bối cảnh ngành y tế đẩy mạnh chuyển đổi số, quy trình giám định và thanh toán BHYT trong các bệnh viện đã có nhiều thay đổi quan trọng. Đặc biệt sau khi Bộ Y tế ban hành chuẩn dữ liệu đầu ra theo Quyết định 130, các hệ thống HIS và ERP trong bệnh viện buộc phải chuẩn hóa dữ liệu, đồng bộ với nền tảng giám định BHXH để đảm bảo tính chính xác, minh bạch và rút ngắn tối đa thời gian quyết toán.
Đây cũng là nền tảng quan trọng để triển khai bệnh án điện tử, hệ thống phần mềm liên thông và các giải pháp quản lý tài chính hiện đại. Bài viết dưới đây tổng hợp toàn bộ quy trình, yêu cầu kỹ thuật và lợi ích thực tế của quy trình tính tiền BHYT theo quy định mới, đồng thời giới thiệu cách một nền tảng công nghệ tiên tiến có thể giúp bệnh viện làm chủ toàn bộ chu trình tài chính – dữ liệu – vận hành.
Khung pháp lý hiện hành xoay quanh Quyết định 130/QĐ-BYT về chuẩn dữ liệu đầu ra cho toàn bộ hoạt động khám chữa bệnh, cùng các Thông tư liên quan đến danh mục và giá dịch vụ, thuốc, vật tư y tế được cập nhật liên tục giai đoạn 2023–2025. Song song, BHXH Việt Nam ban hành nhiều văn bản hướng dẫn về giám định điện tử, đối soát và xử lý lỗi. Các quy định này tạo thành hành lang pháp lý đầy đủ, giúp bệnh viện từng bước chuẩn hóa quy trình từ tiếp nhận bệnh nhân, ghi nhận điều trị, tính chi phí đến gửi hồ sơ đề nghị thanh toán và nhận phản hồi từ BHXH.
Quy trình tính tiền BHYT theo chuẩn mới bắt đầu từ việc ghi nhận hồ sơ ban đầu của bệnh nhân. Hệ thống HIS cần thu thập đủ thông tin hành chính, thẻ BHYT, chẩn đoán ban đầu, khoa phòng tiếp nhận và kiểm tra hiệu lực thẻ ngay lúc tiếp nhận. Khi bệnh nhân phát sinh dịch vụ khám chữa bệnh, toàn bộ thuốc, vật tư, xét nghiệm, phẫu thuật, ngày giường… sẽ được hệ thống ghi nhận và ánh xạ theo danh mục chuẩn của Bộ Y tế và BHXH. Sự tự động hóa này giúp hạn chế sai sót và đảm bảo dữ liệu phù hợp với điều kiện thanh toán. Sau đó, phần mềm tiến hành tính chi phí theo đúng quy định, bao gồm giá dịch vụ, quyền lợi BHYT, mức hưởng, đồng chi trả và phạm vi thanh toán. Đây là bước quan trọng để giảm tình trạng bị xuất toán khi quyết toán với BHXH. Khi hồ sơ hoàn tất, hệ thống sinh dữ liệu chuẩn hóa theo Quyết định 130, với đầy đủ 12 nhóm dữ liệu từ hành chính, chẩn đoán, dịch vụ, thuốc, vật tư đến tổng hợp chi phí và đề nghị thanh toán. Cuối cùng, toàn bộ dữ liệu được gửi trực tiếp lên cổng giám định BHXH qua API, tiếp nhận phản hồi và xử lý lỗi tức thì.
Năm 2025 đánh dấu nhiều thay đổi lớn trong công tác giám định và thanh toán BHYT. Chuẩn dữ liệu trở nên chi tiết hơn, yêu cầu ghi nhận số lô thuốc, hạn dùng, mã vật tư theo chuẩn Bộ Y tế – BHXH, kết quả xét nghiệm chi tiết và thông tin người thực hiện dịch vụ. Hệ thống HIS/ERP cần tăng khả năng kiểm tra tự động nhằm phát hiện dịch vụ không phù hợp ICD, số ngày giường bất thường, trùng lặp dịch vụ hay sai phạm tuyến điều trị. Rule engine đóng vai trò “bộ não” giúp giảm thiểu tối đa các lỗi dẫn đến xuất toán. Bên cạnh đó, dữ liệu BHYT cần được đồng bộ tức thì sang ERP, phần mềm kế toán và các hệ thống quản trị nội bộ để giúp bệnh viện kiểm soát doanh thu, công nợ, dòng tiền và kế hoạch tài chính tổng thể.
Việc áp dụng quy trình chuẩn hóa không chỉ giúp bệnh viện giảm từ 70 đến 90% sai sót giám định mà còn rút ngắn thời gian lập hồ sơ từ vài giờ xuống chỉ vài phút. Dữ liệu tài chính được minh bạch, dễ đối soát và tối ưu doanh thu BHYT hàng tháng. Chính vì vậy, nhiều bệnh viện đã ưu tiên lựa chọn các giải pháp HIS/ERP thế hệ mới có khả năng tự động hóa toàn bộ quy trình BHYT, tích hợp rule engine kiểm tra hơn 100 nhóm lỗi, sinh dữ liệu chuẩn Quyết định 130, đồng bộ với bệnh án điện tử và hệ thống kế toán. Khi toàn bộ dữ liệu được chuẩn hóa ngay từ khâu điều trị, bệnh viện không chỉ đáp ứng yêu cầu pháp lý mà còn xây dựng được nền tảng vận hành hiện đại, an toàn và hiệu quả lâu dài.
Từ năm 2023 đến 2025, chuyển đổi số trong công tác tài chính BHYT diễn ra mạnh mẽ với tiêu chí minh bạch, chuẩn hóa và kết nối liên thông. Một hệ thống công nghệ đúng chuẩn sẽ trở thành “xương sống” giúp bệnh viện vận hành trơn tru, quản trị tài chính hiệu quả, giảm rủi ro xuất toán và nâng cao chất lượng phục vụ. Đây cũng là bước đi quan trọng trong hành trình xây dựng bệnh án điện tử và mô hình bệnh viện số toàn diện, mang lại giá trị bền vững cho bệnh viện, nhân viên y tế và người bệnh.